Krankenhausschließungen als Prozess

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Krankenhausschließungen als Prozess

Von Dr. Rainer Neef

Hinter allen Krankenhausschließungen liegen  drei Grund-Ursachen: Erstens die seit Beginn der 1990er Jahre eingeführte Möglichkeit, Gewinne zu erwirtschaften, die mit Einführung des neuen Abrechnungssystems von DRGs (Fallpauschalen) 2004-05 zum Gewinnzwang wurde: Krankenhäuser, die auf Dauer Verluste erwirtschaften, geraten in eine Abwärtsspirale. Zweitens die unablässige Ausbreitung privater Krankenhäuser seit den frühen 2000er Jahren; Privatklinikträger können sich oft auf gewinnversprechende Leistungen konzentrieren und neigen rascher zu Schließungen bei unzureichender Rendite, während öffentliche Träger zu – oft nicht gewinnbringender – Basisversorgung verpflichtet sind. Drittens ist es der um dieselbe Zeit eingesetzte Rückgang der Investitionszuschüsse aller Bundesländer – trotz gesetzlicher Pflicht zur Übernahme aller notwendigen Investitionskosten.

Brauchbare Daten zu laufenden Krankenhaus-Schließungen gibt es nicht. Wie das hier zugrunde liegende Material Zustande kam, wird am Schluss erläutert.

Zur Vorgeschichte von Schließungen

Die Geschäftsführungen von Krankenhäusern am Rande eines Defizits oder bei roten Zahlen müssen Kosten sparen. Dies tun sie, indem sie Abteilungen schließen, deren Behandlungen durch die DRGs im Verhältnis zu den Kosten schlecht vergütet werden. Bekannt geworden sind oft Schließungen von Geburtenstationen; meist wird im Zusammenhang damit auch die Gynäkologie-Abteilung geschlossen (vgl. BT-Drs. 19/ 22884); aber auch andere defizitäre Abteilungen werden geopfert; ein Berichtssystem hierzu gibt es nicht. Übrig bleiben häufig die Abteilungen Innere Medizin sowie die (meist ertragreichere) Chirurgie; ohne die letztere sind die Notaufnahmen nicht mehr funktionsfähig – Schließung der Chirurgie kann häufig der Beginn der Schließung des gesamten Hauses sein (Spaichingen; Bad Säckingen; Ebern u.a.m.). Da Krankenhaus-Träger meist über mehrere Häuser verfügen, kommt es oft vor, dass halbwegs einträgliche Abteilungen an ertragreichere Häuser weg-verlegt werden (so auch in obigen Fällen sowieRoding; Bad Urach). – Schneller wirken Rationalisierungen beim Personaleinsatz. Sie setzen ganz überwiegend beim Pflegepersonal ein; neben Lohnsenkungen – in den letzten Jahren kaum noch praktiziert – wird vor allem die Arbeit immer mehr verdichtet. Häufige betriebsinterne Folge ist, dass das mobilere, nicht selten auch das besser qualifizierte Pflegepersonal abwandert (Rakowitz u.a., 2020, S. 81ff.). Abteilungsschließungen bringen zudem eine Umschichtung von Personal mit sich. Durch beides werden Arbeitszusammenhänge zerrissen; zusammen mit der erhöhten Arbeits-Anspannung verschlechtert sich oft die Arbeits-Atmosphäre – zusätzliche Abwanderungsgründe. Hinzu kommt für Viele der Verdacht auf, sich auf einem sinkenden Schiff zu befinden.

Ein Beispiel für Aushöhlung eines Krankenhausbetriebes binnen anderthalb Jahren gibt die Schließung der Abteilung Chirurgie bei St. Elisabeth Gerolstein im Dez. 2020. Dem 172-Betten-Haus bleiben danach noch die Abteilungen Innere Medizin und Psychiatrie; es ist im Besitz von Marienhaus Klinik Eifel GmbH, der zudem die Krankenhäuser Bitburg, Daun und Prüm gehören (die Marienhaus-Gruppe GmbH zählt zu den frei-gemeinnützigen Krankenhausträgern und verfügt neben 19 Kliniken über 20 Alten- und Pflegeheime, mehrere MVZ und sonstige Gesundheits- und Sozialeinrichtungen). Im Juni 2018 wurde ein neuer Chirurgie-Chefarzt eingestellt. Ab 2. Halbjahr 2019 werden alle Knieprothesen-OPs (besonders ertragreich!) an die Klinik Bitburg verlagert. Zugleich bleiben die zugesicherten Investitionen (10-15 Mio. Euro) in OP-Säle aus. Ab Anfang 2020 wird das OP-Personal stark „verknappt“, in Sicht des Chirurgie-Chefarztes zur Stärkung des Standorts Bitburg. Junge Chirurgie-Ärzt:innen wandern ab. Der Chefarzt sieht sich genötigt, eine neue Stelle zu suchen und findet sie auch; ein Nachfolger wird „nicht ernsthaft gesucht“. Im März 2020 wird das Haus zu einem Covid-19-Schwerpunkt mit 11 Beatmungsplätzen und 80 Betten, die OP-Säle werden so lange geschlossen; Freihaltung von Covid-Betten wird vom Bund seit April 2020 mit einer Pauschale von 560 Euro pro Tag subventioniert. In Sorge um Erhalt des Krankenhauses machen Verbandsgemeinde und Stadt Gerolstein eine Eingabe an den Träger Marienhaus, die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und das Gesundheitsministerium. Ab Juni lässt der Träger neue stationäre chirurgische Fälle nur noch freitags zu. Ab Juli reduziert die KV Mainz die notärztliche Bereitschaftspraxis im Haus aus Kostengründen auf das Wochenende tagsüber und abends (zuvor 7-Tage-24-Stunden-Betrieb – im Krankenhaus Daun bleibt die 7-Tage-24-Stunden-Bereitschaft weiterhin). Im September versichert der Träger auf Nachfrage dem Gesundheitsministerium die Fortführung aller drei Abteilungen in Gerolstein. Am 21.12.2020 teilt der Träger die Schließung der Chirurgie zum 31.12.2020 mit; angeboten wird noch ambulante chirurgische Behandlung durch Ärzt:innen aus Bitburg. Ähnliche Entwicklungen deuten sich ab 2020 auch z.B. in Schleiz und in Neuhaus (Thüringen) an. (Stand Frühsommer 2021, siehe Gerolstein, RLP, Eifelzeitung, Volksfreund, Ralf Kalich, Petition KKH Neuhaus, mehrfach Ostthüringer Zeitung 27.11.2020; 26.11.2020; 16.11.2020 und Mitteilungen einer Krankenpflegerin der Klinik Neuhaus.)

Aus dem Beispiel wird der zweite Hintergrund von Krankenhausschließungen deutlich: Unterbliebene Investitionen. Dies hat zwei Aspekte. Zum Einen sind die Bundesländer zwar seit 1992 nach Krankenhausfinanzierungs-Gesetz zur Übernahme der notwendigen Investitionskosten verpflichtet. Aber genau dieser Verpflichtung kamen sie von Jahr zu Jahr weniger nach – die Mittel sanken von 3,9 Mrd. Euro 1993 auf 2,85 Mrd. 2003 und blieben bis 2017 auf diesem niedrigen Niveau, ungeachtet zwischenzeitlicher Kostensteigerungen. Bis 2019 stiegen die Mittel auf 3,2 Mrd. Euro (DKG 2020), inflationsbereinigt sind das nur 56 Prozent der Mittel von 1993, bis 2019 eine (aufsummierte) Investitionslücke von 50 Milliarden Euro. Daher sahen sich die Krankenhausträger zunehmend genötigt, Investitionen aus sonstigen – der Krankenbehandlung dienenden – Mitteln, aus eigenen Kostensenkungen und aus Kreditaufnahmen zu finanzieren (Krankenhaus statt Fabrik 2020, S. 44f.). Das war bei defizitären Krankenhäusern praktisch ausgeschlossen. Inwieweit beim Land beantragte Investitionsmittel diesen verweigert wurden, ist nicht bekannt. Zum Anderen: Die Träger konzentrierten Investitionen vor allem auf ihre stabilen Häuser und vernachlässigten die weniger ertragreichen. In einzelnen Medienberichten wird folgerichtig ein sogenannter Sanierungsstau (Summe unterbliebener Modernisierungen) benannt – so für das zur Schließung vorgesehene St. Josef-Krankenhaus Dudweiler mit 157 Betten 23 Mio. Euro, für die im Mai 2021 geschlossene Helfenstein-Klinik in Geislingen mit 130 Betten gar 52 Mio., für die Wenckebachklinik in Berlin – 443 Betten – 124 Mio.. Diese Schätzungen nach Angaben der Träger oder beauftragten Gutachten mögen manchmal überhöht veranschlagt sein, wodurch die Unzumutbarkeit der Fortführung und/ oder Investition in Ersatz anderswo einsichtiger erscheinen sollen. Aber sie verdeutlichen, wie sehr bestimmte Kliniken über Jahre hin vernachlässigt wurden.

Schließungsgründe

In praktisch allen Medienberichten und Begründungen der Träger stehen „fehlende Wirtschaftlichkeit“ bzw. „jahrelange Defizite“ an erster Stelle; die Frage dabei ist nur, wieweit jeweils die Träger Defizite in Kauf nehmen wollten. Dies hängt von der Finanzlage ab, die bei Landkreisen bzw. mittelgroßen Städten zwar unterschiedlich, aber in jedem Fall schwächer ist als bei  öffentlichen Klinikverbünden und bei größeren freigemeinnützigen oder privaten Gesellschaften. Dennoch können Landkreise teilweise über Jahre hin mäßige Defizite hinnehmen unter Rücksicht auf den örtlichen Bedarf (Buchen&Mosbach; Winterberg; Ingelheim); z.T. übernehmen sie Verluste als Anteilseigner eines mehrheitlich privaten oder freigemeinnützigen Krankenhauses (Roding), meist im Hinblick auf eine geplante Gesamtlösung: Zusammenlegung von Abteilungen mit Rationalisierungsvorteilen, Aufrechterhaltung bis zum realisierten Verkauf, Zusammenlegung von Krankenhäusern, oder Erweiterung zu Zentralkliniken. Bei großen öffentlichen, freigemeinnützigen und manchmal auch privaten Trägern sind auch Quersubventionen möglich (Landkreis Ortenau; Dudweiler; Bad Gandersheim).

Am zweithäufigsten wird ‚Personalmangel‘ als Schließungsgrund genannt: Unter gegebenen Bedingungen sei es unmöglich, mit der gegebenen Personaldecke bestimmte Abteilungen oder ganze Krankenhäuser weiter zu führen. Das gilt seltener mit Bezug zum eigenen Schließungsvorhaben; hier wird allenfalls der Weggang von wichtigen ÄrztInnen und die geringe Attraktivität für hochqualifizierte Nachwuchskräfte genannt (s.o. Gerolstein). Meist wird auf die allgemeine Lage Bezug genommen: Seit über zwanzig Jahren hat sich ein Pflege-Personalmangel entwickelt. Seine Ursachen können gesehen werden in unzureichender Bezahlung und unter DRG-Abrechnungen und Gewinnzwang deutlich verschärften Leistungsanforderungen. Folge ist eine hohe Abwanderung aus der Krankenhauspflege (Simon 2020, S. 178ff.). Eine Vielzahl politischer Einzelmaßnahmen brachte bis heute keine spürbare Besserung. Wirtschaftlich angeschlagene Krankenhäuser im Schließungsprozess haben jedenfalls weniger Chancen zur Attraktivitätssteigerung für Personal als andere. – Die herrschende Gesundheitsökonomie sieht den Personalmangel eher als Konstante, der man nur mit einer Reform der Krankenhausstruktur zu Leibe rücken könne – das „vorhandene pflegerische und medizinische Personal [verteile sich] auf zu viele Krankenhäuser“ (Schreyögg 2020, S. 227). Die Schlussfolgerung der Gesundheitsökonomen ist: Die Zahl der Krankenhäuser muss reduziert werden.

Beide Gründe sind rein betriebswirtschaftlicher Natur. Diese wirken gegenüber Landesinstanzen wie gegenüber der Öffentlichkeit so durchschlagend, dass die Bedarfslage am Ort und in der Region gar nicht erst nicht thematisiert werden muss. Der lokale Bedarf ist sicherlich eine komplexe Größe. In der Praxis gilt manchmal der (zu) simple Maßstab der Krankenversicherungsverbände im Verein mit dem Bundes-Gesundheitsministerium für sog. Sicherstellungszuschläge: Ein Krankenhaus soll mindestens eine Grundversorgung bieten mit den Abteilungen Innere Medizin und Chirurgie einschl. 24-Std.- Notfallversorgung. Und es darf nicht mehr als (formal) 30 Pkw-Fahrminuten (Geburten und Gynäkologie: 40 Min.) entfernt liegen; eine weitere Entfernung soll weniger als 5.000 Ew. im Umland betreffen. Dieser Maßstab gilt nur in Gebieten mit mehr als 100 Ew. pro km2. – Aber selbst wo diese Grenze überschritten wird, spielt sie im Zweifelsfall keine Rolle (Havelberg; Vohenstrauß; Roding; u.a.m.). Das verwundert wenig, da sie von Gesundheitsökonomen und in Schließungs- Gutachten offen ignoriert oder bestenfalls großzügig ausgelegt wird (Schmid u.a./ Oberender, 2018, S. 28ff.; Oberender AG, 2019; Stadt Emden und Landkreis Aurich, o.J., S. 11ff.).

Formen und Strategien

Eine Vorform von Schließungen könnte bei Trägern mit mehreren Krankenhäusern als ‚Aushöhlung‘ bezeichnet werden. Mit Abteilungsschließungen wird Personal abgebaut, gestrichene Arztstellen werden in fortbestehenden Abteilungen durch Teilzeit-Ärzt:innen aus einem anderen Standort und/ oder durch Belegärzt:innen ersetzt, Pflegepersonal-Bewerber:innen wird das größere Haus empfohlen. In die Räume geschlossener Abteilungen und Betten kann sich eine Tagesklinik, ein Medizinisches Versorgungszentrum und/ oder eine Pflegestation einmieten. Mit Verlust der Chirurgie, und häufig damit auch der Anästhesie geht in der Regel die 24-Std.-Notaufnahme bzw. Rettungsstation verloren. Schließlich ist das Krankenhaus auch für Pflegeausbildung nicht mehr tragfähig genug. (Bad Urach; Kötzting und Roding; Spaichingen; u.a.m.)

Ein Beispiel für ‚Aushöhlung‘, die zur Schließung führt, ist das Krankenhaus Havelberg. Zu DDR-Zeiten noch 170 Betten umfassend, wurde es vom Landkreis übernommen, der es, 2002 „wirtschaftlich am Ende“, mit 120 Betten an das Krankenhausunternehmen KMG verkaufte (Krankenhaus Management Gesellschaft SE, ein inzwischen mittelgroßer privater Träger, Umsatz 2020: 363,5 Mio. Euro, mit neun Krankenhäusern, etlichen Pflegeheimen und einer Vielzahl von Arztpraxen in ostdeutschen Bundesländern). 2010 hatte das Haus noch 80 Betten, 2016 wurde eine Intensivstation gebaut. Gleichwohl wurde es danach ‚innerlich‘ ausgedünnt (2017: 10,4 Vollzeitäquivalent-Ärzt:innenstellen, 2019: 5,8). Die KMG richtete im Haus ein MVZ ein. 2019 gab es schließlich noch 37 Betten in den Abteilungen Innere Medizin und Chirurgie plus Anästhesie. Die Notfallversorgung ging zurück (2015 gab es noch zwölf Notfall-OPs pro Woche, 2019 keine mehr). Im Januar 2020 wurde die Schließung bekanntgegeben – für den Bürgermeister „unerwartet“, im Dezember 2019 hatte die KMG noch Weiterführung mitgeteilt. Für einen Verkauf des Gebäudes an den Landkreis stellte sie „unannehmbare Bedingungen“. Ab März 2020 wurden Kündigungen ausgesprochen, ab 1.9.2020 gab es keine Behandlungen mehr. Havelberg ist in der sog. Sicherstellungsliste für Förderzuschläge unentbehrlicher ländliche Krankenhäuser enthalten. – Die Einrichtung einer Geriatrie wurde vom Land Sachsen-Anhalt abgelehnt. Die KMG baute Teile des Hauses zu einem Altenpflegeheim mit 29 Plätzen aus (und bietet zweimal täglich einen Busdienst zum Standort Kyritz an, der 37 km entfernt liegt. Angeblich erhielt sie 6 Mio. Euro Landes-Fördermittel aus dem Strukturfonds. Rettungsversuche der Belegschaft führten zu einem Angebot des Johanniter-Krankenhauses Stendal (40 km entfernt), in Havelberg eine sog. Nebenbetriebsstätte als „Portalklinik“ mit 10-15 teilstationären Betten und der nach Havelberg verlegten Stendaler Geriatrie einzurichten. Das wurde vom Land als „nicht genehmigungsfähig“ abgelehnt. Infolge anhaltender Kritik an der stationären Unterversorgung in Havelberg und Umgebung beauftragte die Gesundheitsministerin die landeseigene Krankenhausgesellschaft „Salus“ damit, ein Krankenhauskonzept für Havelberg auszuarbeiten (Stand Frühsommer 2021, siehe MDR, Volksstimme, Tagesspiegel (1) und (2) und Mitteilungen des Vereins „Pro Krankenhaus Havelberg“).

Im schlimmsten Fall erfolgt eine Schließung ohne Ersatz und nur mit Verweis auf anderswo gelegene Krankenhäuser, dies war 2020 der Fall in Parsberg, bei der Nürnberger -Schön-Klinik, in Oberwesel und St. Goar, Ingelheim, Lehnin, Tönisvorst. Als Ausgleich für die Schließungen in Vohenstrauß und Wedel erhielten die Träger für nächstgelegene Standorte eine Eigenkapitalerhöhung aus Landesmitteln.

Im besten Fall wird ein geschlossenes Krankenhaus komplett verlegt an einen – meist ‚stärkeren‘ – Standort, der zuvor für diesen Zweck ausgebaut wurde; hierfür fanden wir nur ein Beispiel (Lungenklinik Greifenstein, April 2021). Für fünf Schließungen zwischen Ende 2020 und ca. 2023 gibt es Baubeginn oder zumindest greifbare konkrete Ausbauvorhaben am Ersatz-Standort (Lungenklinik Gerlingen; Mannheim-St. Hedwig; Oberkirch; Bockum-Hövel; Rodalben); nur zum Teil werden dabei Betten ersetzt, wahrscheinlich entstehen längere Versorgungslücken. Unkonkrete (Essen-Marienhospital und St. Vincenz; Geislingen) oder unwirksame Ersatz-Zusagen (Ottweiler; Wedel; Leverkusen-St. Josef) gab es in sechs Fällen, es gab hierbei also einen längerfristigen oder gänzlichen Verlust voriger stationärer Versorgungskapazitäten.

Längerfristig (Horizont: 2024 und später) sind Verlagerungen mit Ersatzbau an anderem Standort vorgesehen in Dudweiler und Stolzenau, mit teilweisem Ersatz in Berlin-Wenckebachklinik, und erst vage geplant in der Lungenklinik Borstel. Das Problem längerfristiger Schließungsplanungen wurde schon benannt: Sie drohen sich zumindest durch Personalabwanderungen, in der Regel zusätzlich durch ausbleibende Investitionen zu verkürzen (ein Beispiel hierfür: Wenckebach-Klinikum in Berlin).

Ein besonderer Fall mit längerem Zeithorizont ist die Planung von Zentralkliniken, in denen mehrere Krankenhaus-Standorte zusammengelegt werden sollen (Beispiele v.a. in Baden-Württemberg, Landkreise Biberach, Ortenau und Lörrach, sowie Böblingen/ Sindelfingen; in Niedersachsen Emden und Landkreis Aurich sowie Landkreis Diepholz; in Nordrhein-Westfalen Troisdorf). An sich sollten hier, wo es um große Investitionssummen mit Landeshilfe geht, klare Ablaufpläne durchsetzbar sein. Aber die Eigendynamik von Schließungen im Verein mit betriebswirtschaftlichem Regime setzt sich auch hier durch. Der Bau in Biberach soll frühestens gegen Ende 2021 abgeschlossen sein – zu diesem Zeitpunkt wird das Krankenhaus Riedlingen schon ca. anderthalb Jahre geschlossen sein. Auch im Vorfeld anderer Neubauten werden Krankenhäuser oder Abteilungen geschlossen – so wurde auch im Landkreis Ortenau bei den für ca. 1,5 Mrd. Euro auf 2025-27 geplanten drei Zentralkliniken die Klinik in Gengenbach geschlossen 2018, das Aus für Oberkirch gilt ab September 2021. Im für zu viele Bewohner zu weit entfernt liegenden Achern soll es einen vollen Betten-Ersatz geben. In diesem Jahr ist die Schließung des Krankenhauses in Ettenheim vorgesehen, falls nicht gegenwärtiger Widerstand und Verhandlungen ‚nur‘ zu Abteilungsschließungen führen. Für alle sonstigen uns bekannten sechs Vorhaben ist eine geringere Bettenzahl zu erwarten als in den bisher vorhandenen Krankenhäusern.

Als Ersatz am Ort werden immer häufiger Fortführungen als Tagesklinik oder ein Umbau zu „Integrierten Gesundheitszentren“, „Gesundheitscampus“ o.ä. angeboten; so für die geschlossenen Häuser Havelberg, Losheim, Spaichingen, u.a.m.; ebenso dort, wo Schließungs-Beschlüsse noch nicht umgesetzt sind (Ebern, Olbernhau, Geislingen, u.a.m.). Diese Ersatzeinrichtungen haben sehr unterschiedliche Formen und Tragfähigkeiten. Allgemein kann aber gesagt werden: Soweit Ersatzeinrichtungen überhaupt realisiert wurden, werden sie privatwirtschaftlich betrieben und enthalten daher in der Regel nur ertragreiche ambulante Medizinangebote. In keinem Fall ist hier eine 24-Std.-Notversorgung gesichert, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen organisierten Notdienste sind lückenhaft und daher kein tatsächlicher Ersatz. In der Regel entfallen mit Schließungen Weiterbildungsstellen, mit dem jeweiligen Krankenhaus werden meist die Pflegeschulen geschlossen. Die Realisierung von Ersatzeinrichtungen ist äußerst komplex wegen der Vielzahl von Institutionen, Vertragspartnern, Finanzierungsquellen und Genehmigungen. Bundesweit gibt es noch kein dokumentiertes Beispiel eines erfolgreichen Umbaus vom Krankenhaus hin zur Ersatzeinrichtung, seitens der Krankenkassen gibt es auch noch kein Finanzierungsmodell.

Strategien zur Schließung müssen aus Sicht der Träger vor allem vorzeitige Verluste an Personal und Einnahmen vermeiden, zum müssen sie bis zum letzten Betriebstag einen funktionsfähigen Betrieb nachweisen. Betriebswirtschaftlich geradezu klassisch ist die spät und überraschend angekündigte Schließung. Gegenüber der Belegschaft ist dies selten durchzuhalten, informell spricht sich die Lage bald herum. Gegenüber den Landesbehörden (v.a. Krankenhausplanungskommission) ist eine frühzeitige Abklärung notwendig, da Versorgungsverträge gekündigt werden müssen. Insofern hätte das Land eine starke Position bei Verhinderung unerwünschter Schließungen; aber da die Träger immer nachweisen können, dass das Haus seit Längerem unwirtschaftlich ist, können sie diese Verpflichtung zurückgeben. Mit Wucht trifft eine späte Ankündigung in der Regel die lokalen Körperschaften, zumindest die Gemeindeparlamente, und die Bewohnerschaft. – Anders liegt der Fall bei Krankenhäusern in öffentlicher Hand oder solchen, an denen eine Gebietskörperschaft (in der Regel: Minderheits-) Anteile besitzt. Je nach Beteiligungsvertrag sind hier Verhandlungen mit dieser nötig; so gibt es z.B. eine „Sperrklausel“ im Landkreis Cham bei den Fällen Kötzting und Roding. Doch oft knicken die Kommunen ein.  Nicht selten sitzen sie selbst mit im (betriebswirtschaftlich gesteuerten) Boot; sie verzichten auf Einsprüche, da sie sonst Defizite übernehmen müssten, oder weil sie Landesmittel für eine Ersatz-Lösung nicht gefährden wollen.

Schließungsfolgen

Es gibt keine Analysen eines lokalen Krankenhausbedarfs, die Altersstruktur, Immissionsbelastung, lokales ambulantes Angebot, Erreichbarkeit im öffentlichen Nahverkehr und bei Verfügung über Pkw einbeziehen und Belastungsschwankungen und Vorhalte-Notwendigkeiten (Katastrophen, Epidemien) reflektieren. Die dürftigen quantitativen Vorgaben zur Erreichbarkeit und  nach Sicherstellungsliste sind eher idealtypisch (z.B. was Fahrzeiten betrifft, vgl. GKV-Schließungs-Simulator) und messen nur die Distanz zum nächstgelegenen Krankenhaus, gleich in welchem Bundesland  – ohne dass es eine länderübergreifender Planung gäbe. Für die Sicherstellung eines Krankenhauses im ländlichen Bereich maßgebend ist neben der Erreichbarkeit auch die Ausstattung (mindestens Abteilungen Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie mit Geburtenstation, 24-Std.-Notaufnahme, s.o.). Von den 21 seit 2020 geschlossenen Krankenhäusern liegen fünf Standorte nun jenseits der 30-Minuten-Erreichbarkeitsgrenze (das gilt auch für zwei von drei uns bekannten Schließungen zwischen Mitte bis Ende 2019). Es gilt ebenso für sechs von den mindestens 16 Krankenhäusern, die akut in den nächsten zwei bis drei Jahren von einer Schließung bedroht sind (außer Zentralklinik-Planungen). Von diesen zusammengenommen 37 vollzogenen oder zu erwartenden Schließungen gelten fünf als sicherzustellende ländliche Standorte. Im Rahmen von Zentralklinik-Planungen sollen zwölf Krankenhäuser geschlossen werden, davon wären zwei eigentlich sicherzustellen und lägen für (geschätzt) mehr als 16.000 bzw. 21.000 Einwohner jenseits der kritischen Distanz und somit zu weit ab von den zukünftigen Zentralkrankenhäusern; weitere drei liegen für deutlich mehr als 5.000 Landkreis-Bewohner zu weit entfernt.

Diese ‚idealtypisch‘ gesetzte Entfernung für die Pkw-besitzenden Einwohner:innen und Rettungswagen-Einsätze ignoriert schwieriges Gelände ebenso wie Verkehrsprobleme in größeren Städten. Die Entfernung ist zudem nicht nur im Notfall von Bedeutung, eine gute Erreichbarkeit von Patient:innen für Angehörige trägt auch zum Heilungserfolg bei und ist somit ein Wert für sich.

Eine Krankenhausschließung führt häufig, besonders in ländlichen Gebieten, zum Verlust weiterer Gesundheits-Infrastruktur. Oft schließen nach dem Krankenhaus auch Facharztpraxen, Ausbildungsstellen und andere Gesundheitseinrichtungen. Fachkräfte suchen sich andere berufliche Aufgaben und stehen dem Gesundheitsmarkt nicht mehr zur Verfügung.

Von einem als Ersatz versprochenen Integrierten Gesundheitszentrum, Gesundheitscampus o.ä. ist uns kein Fall bekannt, in dem dieser Ersatz rechtzeitig zur Schließung zustande gekommen wäre. Zuweilen gelingt die Ansiedlung einzelner Arztpraxen in einem MVZ, manchmal können ein oder zwei Abteilungen ambulant in verkleinerter Form fortgeführt werden, manchmal entstehen Zentren für Altersmedizin im Zusammenhang mit einem ausgebauten Pflegeheim, in einzelnen Fällen eines sog. Gesundheitscampus hält sich auch mal eine Pflegeschule. Dies alles geschieht aber stückweise, fast immer nur zum Teil und mit jahrelangen Verzögerungen (Spaichingen; Weingarten; Bochum-Linden; u.a.m.). In der Mehrzahl der Fälle bleiben Ankündigungen erst einmal unkonkret (Essen-Marienhospital; Tönisvorst; Vohenstrauß; u.a.m), und öfters kam nach mehreren Jahren gar nichts zustande (Losheim; Hersbruck).

Wie geht es weiter?

Die Einführung eines ‚Krankenhausmarktes’ hat zu einer chaotischen Entwicklung geführt. Seit Jahren wird von interessierter Seite ein „Überschuss“ von Krankenhäusern und -Betten festgestellt (z.B. von Prof. Busse, häufig Gutachter des Bundes-Gesundheitsministeriums; ähnlich Schreyögg, a.a.O). Dass zugleich Gebiete mit Unterversorgung entstanden sind, wird seltsamerweise nicht erwähnt. Im Abflauen der Corona-Krise gibt es schon wieder die alte Forderung nach einer Schließung von 400 Krankenhäusern (ohne Notfallstruktur) oder gar von 700 (so der Gemeinsame Bundesausschuss der deutschen Krankenversicherungen). Sie stellen ab auf bundesweit, bestenfalls länderbezogene Zahlen zu „Unterauslastung“ – so als hätte es nie Zeiten gegeben, in denen in vielen (und wechselnden!) Regionen Krankenhäuser wegen Vollbelegung Kranke (auch Schwerkranke) über mehrere hundert Kilometer hätten verlegen müssen. So konnten vom Corona-Hotspot Landkreis Cham aus den voll belegten Krankenhäusern Roding und Cham Kranke weder ins relativ nahe Regensburg noch ins weit entfernte München verlegt werden, weil ‚alles voll‘ war. Und als hätte es nie die zahllosen Berichte über eine monatelange Überlastung des Klinikpersonals gegeben. Es zeigt sich, dass Schließungen in Gegenden mit einer tatsächlichen Unterauslastung vorgenommen werden, die lokalen Bedingungen werden zugunsten des übergeordneten Plans (400 bis 700 Kliniken schließen) übergangen. Eine übergeordnete Strukturreform sollte stattdessen die durch jahrelange Schließungen und Privatisierungen entstandenen Versorgungslücken wieder schließen; in solchen Gebieten sind Krankenhäuser wieder aufzurüsten, und angesichts weiterer baldiger Krankenhausschließungen gibt es hierfür einen wachsenden Bedarf. Klar ist, dass dies nicht über Marktmechanismen geht, erst recht nicht unter Bedingungen des gegebenen Fallpauschalensystems und einer Investitionslücke, die die Länder aktuell nicht zu schließen bereit sind. Sondern nur durch eine staatliche systematische Bestandsaufnahme und Mittelverteilung für die Daseins-Infrastruktur Krankenhaus.

Methodisches

Schließungen von Krankenhäusern kann man in Deutschland nur aus den jährlichen Daten der amtlichen  Deutschen Krankenhausstatistik ablesen, etwa 15 Monate nach Ablauf eines Geschäftsjahres und differenziert nach Bundesländern und Sparten, aber nicht regional. Zahlen des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) und der DKG (Deutsche Krankenhausgesellschaft) geben keine genaueren Aufschlüsse. Wissenschaftliche Analysen fehlen. Für die folgende Darstellung können wir daher nur auf eigene Internet-Recherchen mit und Auswertungen von Medienberichten über lokale Schließungen seit Ende 2019 zurückgreifen. Dies ist eine sehr begrenzte Quelle, da sie abhängig von der Qualität lokaler Berichterstattung ist. Es handelt sich um 21 Schließungen 2020 bis Anfang 2021, acht weitere 2021 vollzogene bzw. definitiv entschiedene Schließungen sowie 26 längerfristig geplante (bzw.  sechs abzusehende) Schließungen. Genutzt wurden auch Berichte über eine größere Zahl von Teil-, d.h. Abteilungs-Schließungen. Diese sind sehr selektiv, abhängig vom Fokus der Berichterstattung und der lokalen Aufmerksamkeit; sie konzentrierten sich in den letzten Jahren (zu Recht) auf Schließungen von Geburtenstationen. Berichte zu Schließungen anderer Abteilungen werden seltener notiert – nur, wenn lokale Akteure gravierendere Folgen befürchten – oder gar nicht. Ergänzend nutzten wir die (meist ergiebigeren) Informationen und Materialien lokaler Initiativen gegen eine Schließung. Die Interpretation dieser oft bruchstückhaften Informationen  erfordert Sachkenntnis des Krankenhausbetriebs, die durch entsprechende Expert:innen im „Bündnis Klinikrettung“ gegeben ist.

Erfasst wurden nur Fälle, zu denen es Berichte aus mindestens zwei gegenseitig unabhängigen Quellen gab. Die folgenden Aussagen beruhen auf Einsichten aus jeweils mindestens drei Fällen – oder mehr (markiert als ‚u.a.m.‘). Als Quellenverweis dient nur der Ortsname – zu jedem Fall wurden bis zu neun Berichte sowie manchmal ergänzende Aussagen und Materialien von Initiativen gesammelt, ein vollständiger Quellenverweis wäre völlig unübersichtlich geworden; im Einzelfall kann er auf Nachfrage gegeben werden.

Quellen

BT-Drs. (Bundestags-Drucksache Nr. ) 22844: Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Jan Korte, Sylvia Gabelmann, Katja Kipping, weiterer Abgeordneter und der Fraktion DIE LINKE.– Drucksache 19/22278 – Schließungen von Frauenkliniken und Geburtshilfestationen und Auswirkungen auf die medizinische Nahversorgung

DKG 2020 – Deutsche Krankenhausgesellschaft: Krankenhausstatistik – Eckdaten der Krankenhausversorgung (Präsentation). Berlin

GKV-Kliniksimulator

Marienhaus

Oberender AG 2019: Medizinstrategisches Konzept für das Klinikum Landkreis Tuttlingen. München (pdf)

Rakowitz, Nadja; u.a. / Bündnis Krankenhaus statt Fabrik, 2020: Das Fallpauschalensystem und die Ökonomiesierung der Krankenhäuser – Kritik und Alternativen. Berlin (5. erw. u. aktualis. Aufl.)

Schmid, Andreas; u.a., 2018: Intersektorale Gesundheitszentren. Ein innovatives Modell der erweiterten ambulanten Versorgung zur Transformation kleiner ländlicher Krankenhausstandorte. Bayreuth (Oberender Institut für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften)

Schreyögg, Jonas, 2020: Corona-Krise trifft auf Strukturprobleme im Gesundheitswesen. In: Wirtschaftsdienst 4, S. 226f.

Simon, Michael, 2020: Das DRG-Fallpauschalen­system für Krankenhäuser. Düsseldorf: HBS (Working Paper Forschungsförderung 196)

Stadt Emden; Landkreis Aurich, o.J. [2020]: „Zentralklinikum Ostfriesland“ am Standort Georgsheil. Antrag auf raumordnerische Beurteilung. Antragsunterlagen zum Raumordnungsverfahren

Wirtschaftswoche

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