Von Peter Cremer
2019 beauftragte der Gesundheitsminister Laumann (CDU) den Gesundheitsökonomen Prof. Dr. Reinhard Busse von der TU Berlin, die Beratungsfirma Lohfert & Lohfert AG und die Partnerschaft Deutschland GmbH mit einem ein Gutachten zur Krankenhauslandschaft in Nordrhein-Westfalen1. In den vergangenen rund 30 Jahren hatte es in NRW von keiner Landesregierung eine nachvollziehbare Krankenhausplanung gegeben. Mit dem Gutachten standen nun auf einen Schlag umfassende Änderungen ins Haus.
Das Gutachten kommt erstens zu dem Schluss, dass es in NRW zu viele Krankenhäuser gibt und die Zahl der Krankenhäuser drastisch reduziert werden muss. Als Ziele für die Umstrukturierung formuliert es die Senkung der Fallzahlen, Bettenabbau und Zentralisierung. Die Vorschläge dieses Gutachtens finden sich großteils im nordrhein-westfälischen Krankenhausplan von 20212 wieder, der somit eine Reihe von Krankenhausschließungen einläutet.
Zweitens schlägt das Gutachten vor, die Krankenhauslandschaft in NRW nach Leistungsgruppen neu zu strukturieren. Mit den Leistungsgruppen (LG) soll die Art und Weise, wie Behandlungen an Krankenhäusern organisiert werden, neu aufgestellt werden. Bisher behandeln Krankenhäuser Fälle: Kommt ein/e PatientIn mit Beschwerden ins Krankenhaus, wird sie behandelt und der Fall anhand des Fallpauschalensystems abgerechnet. Mit den Leistungsgruppen soll es anders laufen. Diagnosen werden Leistungsgruppen zugeordnet – und nicht alle Krankenhäuser sollen alle Leistungsgruppen behandeln dürfen. Beispielsweise ist vorgesehen, dass nur Krankenhäuser mit Links-Herzkatheter Diagnosen der Leistungsgruppe „Kardiale Devices“ behandeln dürfen. Außerdem müssen sie Mindestmengen dieser Fälle behandeln, sonst fliegen sie aus der Berechtigung für diese Leistungsgruppe wieder heraus. Behandelt ein Krankenhaus Fälle außerhalb der Leistungsgruppen, zu denen es berechtigt ist, wird es sanktioniert. Das wirft Probleme auf. Liegt beispielsweise in einem Krankenhaus, das die Berechtigung für die LG „Kardiale Devices“ nicht hat, eine Pancreas-Patientin auf dem Operationstisch, deren Herzschrittmacher dann ausfällt, darf das Krankenhaus diesen Fall eigentlich nicht mehr behandeln. Das ist natürlich nicht sinnvoll, dient aber einem bestimmten Zweck: die Konzentration der Behandlungen auf der großen Häuser.
Zweifelhafte Berechnungen
Das zeigt sich bei der näheren Lektüres des Gutachtens. Das Gutachten stellt zwei wesentliche Aspekte in den Mittelpunkt 3. Zum einen behauptet es, dass in sechs Leistungsgruppen von deutlich weniger Kliniken der größte Teil der Leistungen erbracht wird. Daraus schließt es, dass eine Reduzierung von Kliniken möglich sei. Beispielsweise würde in der LG „Kardiale Devices“ (u.a. Herzschrittmacher) 39 Prozent der Krankenhausstandorte 88 Prozent der Leistungen erbringen. Somit seien von 249 Standorten eigentlich nur 96 notwendig. Offen bleibt dabei, wie die anderen 12 Prozent der Patientinnen behandelt werden sollen. Ähnlich verhält es sich mit dem Bereich der LG „Komplexe Eingriffe Bewegungsapparat“. Hier sollen 27 Prozent der Krankenhausstandorte 66 Prozent der Leistung erbringen. Somit seinen also nur 73 statt wie bisher 274 Standorte (Krankenhäuser) notwendig. Wie die anderen 34 Prozent der PatientInnen versorgt werden sollen, bleibt ebenso offen wie die Frage, auf welcher Datenbasis die Untersuchung auf diese Ergebnisse gekommen ist.
Die zweite Ebene der Untersuchung betrifft die auch schon in einer Bertelsmann Studie von 20194 hervorgehobene Erreichbarkeit der Krankenhäuser. Im Zusammenhang des Gutachtens „Krankenhauslandschaft NRW“ wird zum Thema Erreichbarkeit der Regierungsbezirk Arnsberg5 dargestellt. Hier angesiedelt sind Städte wie Gelsenkirchen, Dortmund, Hamm, Soest und Lippstadt oder auch Hattingen, Hagen, Iserlohn und Arnsberg selbst. Insgesamt ist es ein Gebiet mit einer sehr hohen Bevölkerungsdichte. Als weiteres Beispiel dienen die Regionen um Siegen Meschede, Brilon oder Wittgenstein mit recht geringer Bevölkerungsdichte.
Eine Stellungnahme der Vdek analysiert, welche Konsequenzen die vorgeschlagene neue Krankenhausplanung für die Erreichbarkeit der Krankenhäuser hätte. Ein Beispiel: Im Regierungsbezirk Arnsberg gibt es für die Fälle innerhalb der zukünftigen LG Hüfte6 aktuell 60 Krankenhäuser, die laut Studie in einer mittleren Fahrzeit von 9 Minuten erreichbar sind. Nach der geplanten Ausdünnung wären es nur noch 38 Krankenhäuser mit einer mittleren Fahrzeit von 11 Minuten. In der LG interventionelle Kardiologie7 benötigen aktuell die Menschen eine mittlere Fahrzeit von 9,3 Min. Diese Versorgung gewährleisten 55 Krankenhäuser im Regierungsbezirk Arnsberg. Nach der neuen Planung wären es nur noch 26 Krankenhäusern, die diese Leistung anbieten. Die sogenannte mittlere Fahrzeit läge dann bei 13,1 Minuten. Dann wären 26 Prozent länger als 20 bis 40 Minuten und davon rund 50 Prozent länger als 40 Minuten unterwegs.
Dabei ist es unklar, auf welcher Grundlage die Fahrzeiten berechnet werden. Inwiefern diese Zeiten in den täglichen Hauptverkehrszeiten in den Ballungszentren oder auch in ländlichen Regionen mit teilweise maroden Straßen funktioniert, bleibt offen. Hinzu kommt, dass in den nordrhein-westfälischen Ballungszentren viele Verkehrswege schon seit Jahren marode sind und diese Regionen mit Baustellen überzogen sind und somit die Frage der Erreichbarkeit hier eher fatal ist.
Statistisch nicht verwertbare Daten sollen Schließungen legitimieren
Ein wesentlicher Aspekt der Versorgung mit Krankenhausleistungen stellt die Notfallversorgung dar. Hierbei hebt die Studie selbst hervor, dass für die statistischen Daten8, welche die Studie in Bezug auf diesen Bereich verwendet, nur rund 75 Prozent der Kliniken ausgewertet werden konnten, es also zu einer deutlichen Unschärfe der Analyse gekommen ist. Dennoch gibt Herr Busse auf dieser statistisch fragwürdigen Basis Empfehlungen ab, Notfallversorgungen zu schließen:
„Eine Konsolidierung der Notfallversorgung kann gerade in den Ballungsräumen angestrebt werden. Dabei sind grundsätzlich Entscheidungen für die Reorganisation und Zentralisierung der Notfallversorgung ab der Basisstufe im Zusammenhang mit den anderen Stufen und Bereichen der speziellen Notfallversorgung erstrebenswert. Für eine weitere Untersuchung der bisher nicht in FZZ 30 erreichbaren Regionen wurden fiktiv die zusätzlich vermuteten KH-Standorte, die die Notfallbedingungen erfüllen könnten (vgl. Abbildung 334), hinzugezogen.“9
Die weiteren Ausführungen zur Herzinfarktvorsorge sind ebenso nicht haltbar, da sie im Wesentlichen auf rein statistischen Daten10 beruhen. Busse empfiehlt, dass kleine Kliniken Herzinfarkte nicht mehr versorgen sollen – nur noch größere Krankenhäuser, welche die „Erlaubnis“ für die LG Herzinfarkt haben. Aber ein Herzinfarktpatient fragt in seiner akuten Notsituation nicht danach, ob das Krankenhaus statistisch diese Notfallsituation hätte erbringen dürfen. Klaus Emmerich, ehemaliger Klinikleiter hat diese Situation treffend beschrieben: „Fast alle Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung (auch kleinste) behandeln Herzinfarkte berechtigt in folgenden Situationen:
1) Patient liegt im Krankenhaus und bekommt dann den Herzinfarkt.
2) Patient wird wegen anderen Verdachts eingeliefert. Das Krankenhaus stellt den Herzinfarkt fest.“
Das bedeutet, dass das Krankenhaus die notwendige Erstversorgung leistet und dann diese PatientInnen verlegt. Hinzufügen könnte man noch einen weiteren Punkt:
3) PatientInnen werden nicht vom Rettungsdienst ins Krankenhaus gebracht, sondern z.B. von Familienangehörigen. Das Krankenhaus muss auch in diesem Fall die notwendige Erstversorgung leisten und verlegt die PatientInnen dann.
Bei der geplanten Streichung der Kliniken wäre diese lebensrettende Versorgung nicht mehr vorhanden, die PatientInnen würden wohl sterben bzw. irreversible Schäden erleiden.
Neben diesen vielen wissenschaftlichen Unzulänglichkeiten, die skandalöserweise die Basis eines Gutachtens für den Gesundheitsminister in NRW darstellen, ist die grundsätzliche Ausrichtung dieser Planung nach kommerzieller und betriebswirtschaftlicher Ausrichtung der Leistungserbringung von Krankenhäusern in „normalen“ aber gerade auch in Zeiten der Pandemie unverantwortlich, wissenschaftsfeindlich und menschenverachtend. Martklogiken, hierunter die reine Orientierung am Wettbewerb – das heißt die Verdrängung anderer Krankenhäuser – sowie die Ausrichtung der Leistung ausschließlich an der Generierung bzw. Erhöhung der Gewinne, führt in der Krankenhauslandschaft zum einen zu einer erheblichen Vernichtung von Substanzwerten an Krankenhaussachmitteln und der damit erwirtschafteten Wertschöpfung durch die MitarbeiterInnen.
Der Substanzwert einer Klinik setzt dabei sich zusammen aus der materiellen Substanz, die im investierten Anlagevermögen abzüglich der dafür aufgenommenen Schulden erkennbar ist, sowie aus der Leistungsfähigkeit der MitarbeiterInnen, die aus der Wertschöpfung erkennbar ist. Der Substanzwert einer Klinik veranschaulicht, was die MitarbeiterInnen unter Zuhilfenehmen von Sachmitteln für die PatientInnen geleistet haben und wie sie mit dieser Leistung die Substanz ihrer Klinik erarbeitet, meist verbessert haben. Wird eine Klinik geschlossen, weil sie der Gewinnorientierung folgend nicht genügend Rendite erwirtschaftet hat, werden die zuvor getätigten Investitionen und die erbrachte Leistung der MitarbeiterInnen vernichtet. Diese Logik führt zur Gefährdung der Leben der BürgerInnen in NRW.
1 Topf u.a., Gutachten, Krankenhauslandschaft NRW, Berlin, August 2019 (im Weiteren: KHL NRW)
2 Der Krankenhausplan ist hier einzusehen: https://broschuerenservice.mags.nrw/files/download/pdf/gutachten-krankenhauslandschaft-nrw-kurzfassung-pdf_von_gutachten-krankenhauslandschaft-nordrhein-westfalen-kurzfassung_vom_mags_3138.pdf
3 Vergleiche hierzu M. Mruck, VKD-Management-Tagung am 16./17.06.2021 in Iserlohn: Die Neuausrichtung der Krankenhausplanung in NRW (im weiteren vdek KHL NRW), Vortrag als PDF, S. 25
4 Loos u.a. Zukunftsfähige Krankenhausversorgung, Studie der Bertelsmann Stiftung, Juli 2019, S. 46 ff.
5 Vergl. Vdek KHL NRW, S 26 f.
6 Vergl. Vdek KHL NRW, S. 26 (eigene Schätzungen)
7 Vergl. Vdek KHL NRW, S. 27 (eigene Schätzungen)
8 „…Umfrage zum Beschluss des G-BA zur gestuften Notfallversorgung durch das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (Stand 14.06.2019) mit Einzelfragen für alle Bestandteile der jeweiligen Stufen und speziellen Notfallversorgung mit den Antwortmöglichkeiten, ob und ab wann diese stattfindet, erfolgte eine Datenauswertung auf Basis der Selbstauskunst der Krankenhausstandorte. Von den 375105 Krankenhausstandorten in NRW haben rund 75 Prozent (280) an der Befragung teilgenommen. Die circa 25 Prozent (94) der nicht teilnehmenden Krankenhausstandorte stellen hier eine wesentliche Unschärfe für die weitere Analyse der Notfallversorgung dar.“ KHL NRW: S. 477 von 891
9 KHL NRW S. 480 von 891
10 Busse führt in Kapitel 9.3., S.501 ff. im Wesentlichen immer wieder rein statistische Daten auf, z.B.: „Die Hälfte der 325 an der Herzinfarktversorgung teilnehmenden Krankenhäuser versorgte weniger als 62 Fälle, während ein Viertel der Standorte mehr als 231 Fälle behandelte (vergl. Tabelle 108)“ Er macht an keiner Stelle seiner Ausführungen Aussagen über die Notwendigkeit der wohnortnahen, schnellen Versorgung bzw. über deren Qualität zur Rettung der PatientInnen.