Von Peter Cremer, Dr. Rainer Neef und Jorinde Schulz
Die Kliniken des Landkreises Konstanz werden aktuell heiß diskutiert. Im Raum steht das Vorhaben, von den vier Kliniken des regionalen Klinikverbunds die Krankenhäuser Radolfzell und Singen zugunsten einer Zentralklinik zu schließen. Für das als veraltet bezeichnete Krankenhaus Stühlingen ist eine Schließung ebenfalls absehbar. Die Argumente für die Schließungen entstammen einem betriebswirtschaftlichen und wettbewerbsorientierten Gutachten der Beratungsfirma Lohfert & Lohfert. Größtenteils unhinterfragt kursieren dessen Zahlen und Aussagen in der öffentlichen Debatte um die Zukunft der Krankenhäuser.
Wir finden, dass die BürgerInnen im Landkreis Konstanz und im Gebiet um Stühlingen eine kritische und aufgeklärte Diskussion über die vorgeschlagenen Strukturveränderungen verdienen, deren Folgen die Gesundheitsversorgung im Landkreis drastisch ändern würden. Wir möchten ein paar grundlegende methodische, medizinische und argumentative Mängel des Gutachtens darlegen und den Einfluss und die Hintergründe von Beratergutachten in Debatten um Krankenhausplanung beleuchten.
Gutachten privater Beraterfirmen spielen eine wesentliche Rolle in der radikalen Ausdünnung und Zentralisierung der deutschen Krankenhauslandschaft, die seit einigen Jahren forciert wird. Die Gutachten stellen häufig den ersten Schritt für die Schließung eines wohnortnahen Krankenhauses dar. Verfasst werden sie von einigen immer wieder beauftragten Wirtschaftsprüfungs- und -beratungsunternehmen wie Ernst & Young, Oberender, McKinsey, Röder & Partner, KPMG, WMC oder eben Lohfert & Lohfert wie im Fall des Gesundheitsverbunds Landkreis Konstanz (GLKN). Diese Unternehmen bewerten ihre Untersuchungsgegenstände generell anhand von Kriterien des Wettbewerbs und mit Methoden aus der Betriebswirtschaftslehre.
Für fast alle von uns beobachteten Krankenhausschließungen hatten entsprechende Gutachten einen zentralen Stellenwert. Lohfert & Lohfert sind MitautorInnen eines Gutachtens zur Krankenhausstruktur in ganz Nordrhein-Westfalen, das eine massive Reduktion der Krankenhäuser in dem Bundesland nahelegt. Uns ist kein einziger Fall bekannt, wo das Gutachten einer privaten Beraterfirma für den Erhalt kleiner, wohnortnaher Krankenhäuser plädiert hätte. Es ist daher keine Übertreibung, zu sagen: Wo ein Gutachten bei diesen Unternehmen bestellt wird, ist eine Schließungsempfehlung zu erwarten.
Aufgrund der weitreichenden Konsequenzen der Gutachten lohnt eine kritische Lektüre. Im Folgenden nehmen wir eine solche für das Gutachten von Lohfert&Lohfert für den Klinikverbund Konstanz vor. Für LeserInnen mit begrenzter Zeit ist eine Kurzzusammenfassung der Ergebnisse vorangestellt.
Die Probleme des Schließungsgutachtens von Lohfert&Lohfert – Kurzzusammenfassung
Der rein betriebswirtschaftliche und wettbewerbsorientierte Ansatz des Gutachtens reicht für die ernsthafte Bewertung der Qualität von Infrastrukturen der öffentlichen Gesundheitsversorgung nicht aus. Während Fragen der Marktdurchdringung, des „Wettbewerbsumfelds“ oder auch der betriebswirtschaftlichen Optimierung das Gutachten dominieren, fehlen medizinische Erwägungen und eine Analyse der Bedarfe der PatientInnen im Verhältnis zur aktuell vorhandenen Krankenhausstruktur vollständig. Die Auswirkungen der vorgeschlagenen Schließungen für die Gesundheitsversorgung im Landkreis Konstanz können anhand dieses Gutachtens daher überhaupt nicht bewertet werden.
Hinzu kommt, dass die die Prognosen und Szenarien des Gutachtens auf kaum überprüfbaren Vorhersagen in Bezug auf die Entwicklung des Gesundheitswesens basieren. Zum Teil setzen sie politische Entscheidungen voraus, die noch gar nicht getroffen wurden. Ohne zu belegen, inwiefern diese auf die Krankenhäuser im Landkreis Konstanz zutreffen, werden beispielsweise nicht näher definierte „GBA-Vorgaben, Krankenhausplanung, Strukturvoraussetzungen und Mindestvorgaben“ herangezogen, um eine zukünftige Verschlechterung der Leistungen der aktuellen Krankenhäuser zu prognostizieren. Auf Grundlage dieser intransparenten und nicht belegten Prognosen Schließungen zu empfehlen, erscheint unseriös. Auch die behaupteten Nachteile von Doppelstrukturen bei den Krankenhäusern werden im Gutachten nicht belegt. Damit fällt eine zentrale Begründung für die geforderten Schließungen weg.
Selbst die betriebswirtschaftliche Analyse, die einen Kernaspekt des Gutachtens darstellt, ist fehlerhaft. So enthält die Analyse der Verluste der Kliniken Zahlen, die aus den veröffentlichten Jahresergebnissen nicht hervorgehen. Die Behauptung, ineffiziente Doppelstrukturen seien die Ursache für finanzielle Defizite, ist nicht haltbar; eine neue betriebswirtschaftliche Bewertung zeigt, dass die ausgewiesenen Fehlbeträge im Wesentlichen durch Einmaleffekte und buchhalterische Risikoabwägungen und nicht durch Doppelstrukturen oder andere angebotene ausdifferenzierte medizinischen Leistungen verursacht sind.
Das Gutachten schlägt vor, ein Zentralkrankenhaus neu zu bauen, prüft aber die Alternative einer Sanierung der vorhandenen Häuser nicht ausreichend. So bleibt unerwähnt, dass Neubau an neuen Standorten immer funktionierende langjährig aufgebaute Personalstrukturen und Kooperationen zerschlägt, medizinische Infrastrukturen zerstört, und übermäßig Baustoffe und Materialien einsetzt, also ökologisch desaströs ist. Außerdem ist bekannt, dass umfangreiche Neubauprojekte hohe Kostenrisiken mit sich führen. Das Gutachten ignoriert die Vorteile von Sanierungen: Sie sind direkt auf den Standort bezogen, erhalten vorhandene Personalstrukturen und Kooperationen, nutzen gegebene moderne medizinische Infrastrukturen und Gebäudeteile und ergänzen sie nach dem lokalen Bedarf, und können flexibel an Kostenentwicklungen angepasst werden.
Zusammengefasst: Der betriebswirtschaftliche Tunnelblick des Gutachtens blendet wichtige medizinische und volkswirtschaftliche Aspekte aus, deren fundierte Analyse aber für eine konstruktive Weiterentwicklung der Krankenhausstruktur unabdingbar ist. Die Prognosen zum Status Quo sind nicht ausreichend belegt, während die Folgen des vorgeschlagenen Neubaus nicht ernsthaft betrachtet werden. Schließlich verleiten die fehlerhaft analysierten Defizite zu irreführenden Schlussfolgerungen. Aufgrund dieser Lücken und Mängel kann das Gutachten keine seriöse Grundlage für weitreichende Entscheidungen zur Krankenhausstruktur im Landkreis Konstanz bilden.
Die Probleme des Schließungsgutachtens von Lohfert & Lohfert – Langfassung
Problem 1: Die rein betriebswirtschaftliche und wettbewerbsorientierte Ausrichtung des Gutachtens ist für die Bewertung von Infrastrukturen der öffentlichen Gesundheitsversorgung nicht angemessen. Medizinische Erwägungen und eine Analyse der Bedarfe der PatientInnen im Verhältnis zur vorhandenen Struktur fehlen vollständig.
Krankenhäuser sind Bestandteile einer öffentlich finanzierten Infrastruktur, deren Zweck die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung ist. Aber die Bedürfnisse von PatientInnen und medizinische Erwägungen spielen in dem Gutachten kaum eine Rolle. Die bisherige klinische Versorgung der BewohnerInnen des Landkreises und deren Verbesserungsmöglichkeiten werden überhaupt nicht behandelt. Ebenso fehlt eine Analyse der Kooperationspotenziale zwischen den Krankenhäusern des Landkreises und wichtigeren ambulanten Versorgern. Über die Bedarfe der PatientInnen im Verhältnis zum jetzigen klinischen Angebot verlautet nichts. Selbst die Analyse der Erreichbarkeit der Krankenhäuser konzentriert sich nicht auf die Steigerung der Qualität für PatientInnen, sondern dient dazu, mögliche Schließungen als erträglich darzustellen. Dabei fehlt aber eine Untersuchung der Erreichbarkeit bei dem von Gutachten präferierten Szenario, nämlich zwei bzw. drei Schließungen. Die „Bedarfsnotwendigkeit“, ein Kernbegriff für die Gesundheitsversorgung, wird nur einmal erwähnt (S. 114) – sie wird hier ohne weitere Begründung dem Krankenhaus Stockach (als „Wettbewerber“, S. 120) abgesprochen. Auch zur Lage des Personals gibt es in dem Gutachten nur wenige oberflächliche Bemerkungen, die nicht weiter reflektiert werden.
Worum geht es stattdessen? Hauptsächlich befasst sich das Gutachten mit der Marktposition der vier untersuchten Krankenhäuser sowie deren betriebswirtschaftlichen Optimierung. Das zeigt sich schon in immer wieder gebrauchten Begriffen, z.B. Marktdurchdringung (S. 13 u. passim), Marktanteile bzw. -positionierung (S. 17 u. passim), andere Krankenhäuser als „Wettbewerbsumfeld“ o.ä. (S. 6 u. passim), Fallzahl-„Benchmarks“ (S. 8 u. 91ff.), etc. – Begriffe, die medizinisch und bezüglich Gesundheitsversorgung irrelevant sind und zum Teil eine eher schädliche Wirkung auf die Gesundheitsversorgung haben können, wie beispielsweise bei um PatientInnen und Fälle konkurrierende Krankenhäuser. Auch die Schwerpunktsetzung ist betriebswirtschaftlich orientiert. Eine Vielzahl von Ausführungen behandelt Marktanteile und -entwicklungen und regionale Kaufkraft (S. 35, 37-39, 83-89), monetäre Betriebsergebnisse und Kostenbestandteile (S. 47 – 59; dabei Corona-Effekte inadäquat dargestellt), reine Abrechnungseinheiten wie Fallzahlen und Case-Mix, und deren Wachstumsmöglichkeiten (S. 29, 62-64, 83-95, 103-107), angrenzende Krankenhäuser als Wettbewerber (S. 30, 71-78, 120).
Problem 2: Die Prognosen und Szenarien des Gutachtens basieren auf vagen und schwer überprüfbaren Annahmen, deren Zutreffen auf die Krankenhäuser im Landkreis Konstanz nicht belegt wird.
Das Gutachten prüft drei verschiedene Szenarien für den Klinikverbund Landkreis Konstanz (S. 16 ff.). Szenario A, „Fortsetzung Status Quo“ sieht den Erhalt aller Krankenhäuser und deren Sanierung vor. Szenario B, „1-Standort-Szenario“ wiederum schlägt die radikale Zentralisierung auf ein einzelnes Krankenhaus im Landkreis vor, das zu diesem Zweck neu gebaut werden müsste. Ein vage bestimmtes Szenario C, die „optimale alternative Konstellation“, scheint eine Mischform von A und B darzustellen, die aber nicht näher erläutert wird. Der Umgang mit den Szenarien ist insgesamt undurchsichtig. So werden eine Reihe von negativen Konsequenzen bei Szenario A prognostiziert, das so zum Horrorzenario (S. 17) stilisiert wird: Zum Beispiel behauptet das Gutachten ohne Belege, dass nicht näher definierte „GBA-Vorhaben, KH-Planung, Strukturvoraussetzungen und Mindestvorgaben“ dazu führen würden, dass die Leistung des Krankenhauses nicht mehr erbracht werden könne. Dabei bleibt völlig unklar, welche Vorhaben, Planungen, Strukturvoraussetzungen und Mindestvorgaben gemeint sind, und ob diese auf die Krankenhäuser im Landkreis überhaupt zutreffen. Es entsteht der Eindruck, dass politische Entscheidungsprozesse vorweggenommen werden. Weiterhin, so behauptet das Gutachten, würde ein Erhalt der Krankenhäuser Personalabwanderung bedeuten, sodass der Klinikverbund dadurch nur noch „auf Entwicklungen reagieren“ kann. Was mit letzterer schwammiger Formulierung gemeint ist, bleibt unklar. Nicht erwähnt wird, dass nicht der Erhalt, sondern die Schließung von Häusern häufig zu Personalverlusten führt. Denn Beschäftigte sind oftmals an ihren Wohnort gebunden und nicht bereit, weite Strecken zurückzulegen. Auch die „semiqualitiative Bewertung entlang verschiedener Kriterien“ der drei Szenarien (S. 19) ist intransparent (vgl. S. 7, „Sonderaspekt“).
Das Problem nicht nachvollziehbarer Zukunftsprognosen zeigt sich an mehreren Stellen im Gutachten. Beispielsweise S. 25: „Gesundheitsmarkt steht vor weiteren Veränderungen, insbesondere wird die Erbringung von Leistungen zukünftig vermehrt an weitergehende strukturelle Anforderungen geknüpft sein. Ein Beispiel hierfür sind die neuen Mindestmengen-Vorgaben. Ohne weitere Veränderungen würde es zu deutlichen Einschnitten für den GLKN kommen.“ Diese Prognose bleibt vollkommen unkonkret: Um welche Mindestmengen-Vorgaben geht es? Treffen diese auf die Kliniken im Landkreis überhaupt zu? Welche anderen „weitergehenden strukturellen Anforderungen“ sind gemeint? Und ab wann genau sollen diese gelten? Ebenso unkonkret und unbelegt sind Behauptungen zum Einfluss von sogenannten „externen Rahmenbedingungen“ wie Ambulantisierung, Vergütungsstrukturen oder auch zur „Wandlung des Versorgungsanspruchs der Bevölkerung“ auf die Zukunft der Krankenhäuser (S. 31). Die Aussagen werden weder ausgeführt noch belegt. Woher stammt beispielsweise die Behauptung, dass Menschen sich von „geduldigen“ PatientInnen zu „informierten“ KundInnen“ wandeln? Diese Aussage ist ein schlichtes Postulat. Für viele der genannten „Rahmenbedingungen“ gilt außerdem, dass es sich um politisch umstrittene und gestaltbare Felder handelt. Das Gutachten hingegen scheint Tendenzen wie Ambulantisierung oder Fachkräftemangel als natürliche und unabwendbare Entwicklungen vorauszusetzen.
Problem 3: Ein Neubau beeinträchtigt vorhandene Leistungsreserven und Arbeitspotentiale, führt zu ökologischen Schäden und enthält hohe Kostenrisiken; Sanierung erhält örtliche Leistungs- und Arbeitspotentiale und kann an lokale Bedarfe, Infrastrukturen und Finanzmittel angepasst werden.
Im Gutachten von Lohfert & Lohfert wird die Beibehaltung aller Krankenhaus-Standorte abgelehnt mit den Argumenten: Attraktivitätsverlust und Personalabwanderung; Leistungsverluste; wachsende Ineffizienzen und Verluste; eine veraltete Baustruktur in Singen, Radolfzell und Stühlingen; und Kosten eines „Sanierungsbedarfs“ – gemeint offenbar: Grundsanierung von respektive 105 Mio. €, 86 Mio. € und 26 Mio. €, welche in allen Fällen deutlich unter den Neubaukosten lägen (S. 17, 21 und 46). Ein für 270 Mio. € zentral gelegener Neubau wird zusammen mit Sanierung des Klinikum Konstanz (77,5 Mio. €) als beste Lösung präsentiert.
Personalabwanderung: Dass Personal wegen veralteter Krankenhausstrukturen abwandere , ist eine pure Annahme. Belegbar ist dagegen, dass sich bei angekündigten Krankenhausschließungen die betriebliche Atmosphäre verschlechtert, dass Teile des Personals vorzeitig abwandern (vorzugsweise jüngere qualifizierte Personen), während andere Teile unbedingt am Ort leben bleiben wollen; und dass in der Folge ein erheblicher Teil der Beschäftigten den Verlagerungen an andere Standorte nicht folgt. Allenfalls für „leitende“ ÄrztInnen mag ein Klinikneubau attraktiv sein (Gutachten S. 17). Grundsanierungen bestehender Häuser stützen materiell fachliche Kooperationen statt betriebswirtschaftschlich begründeter Konkurrenz und verbessern die Attraktivität des Standortes. Sie erschweren sicherlich zeitweise die Arbeit und bringen Unruhe unter dem Personal. Die beiden Möglichkeiten werden im Gutachten nirgends abgewogen.
Leistungsverluste: Als Argument könnte allenfalls die Nichterstattung von Behandlungskosten bei Unterschreitung von Mindestmengen bei bestimmten Diagnosen bzw. Behandlungen gelten. Diese gibt es seit Februar 2022 in neun Behandlungslinien – ein Bruchteil aller stationären Behandlungen1. An etlichen Stellen wird im Gutachten darauf angespielt (S. 25 u. 32), Ausführungen finden sich aber nicht.
Veraltete Baustrukturen in den drei Krankenhäusern: Das Gutachten gibt S. 96-100 Einsichten aus Begehungen wieder. Diese beziehen sich aber ausschließlich auf Baualter und -strukturen und Haustechnik. Zur medizinischen und Versorgungsinfrastruktur gibt es nur wenige Hinweise, eine Bestandsaufnahme fehlt, insbesondere werden Geräteausstattung und Modernisierungen der letzten Jahre nirgends bewertet. Die Schätzungen der Sanierungskosten der drei Häuser sind im uns zugänglichen Gutachten nicht detailliert und insofern nicht überprüfbar. Die für den Neubau zwischen Radolfzell und Singen in der Pressemitteilung des Landkreises genannten Kosten von 270 Mio. Euro2 sind – bei einer voraussichtlichen Größenordnung von über 500 Betten als Ersatz für 448 und 147 Betten – unglaubhaft niedrig.
Grundsätzlich führt jeder Krankenhaus-Neubau dieses Kalibers zu einer enormen Vergeudung von knappen Ressourcen (Beton, Stahl, Glas, Energie etc.) und ökologischen Schäden, die weit höher sind als bei einer Sanierung am Standort. Die verbliebenen Klinikgebäude können nur teilweise umgenutzt werden, der Rest verfällt und wird im Zweifelsfall abgerissen. Durch Verlagerung zweier Häuser an einen neuen Standort werden bestehende Lebens- und Arbeitszusammenhänge zerrissen. Die Ankündigung zweier Schließungen führt zur Abwanderung gerade von jüngerem und qualifizierterem medizinischen und Dienstleistungs-Personal, und je näher die Schließung rückt, desto mehr erodieren Arbeitsmotivation und medizinische und bauliche Infrastruktur3. In einem Neubau muss arbeitsbelastend eine Vielzahl neuer Beschäftigter eingearbeitet werden. Eine Grundsanierung der Häuser kann vorhandene Leistungspotentiale erhalten und Abwanderungstendenzen aus den Krankenhäusern und der Region weit mehr entgegenwirken als die Aussicht auf einen in acht bis zehn Jahren entstandenen Neubau (entgegen der durch nichts belegten Behauptung im Gutachten S. 17). Sanierung wird neuere Modernisierungen erhalten statt sie durch Schließung zu vernichten.
Nun zur Kostenfrage bei der Alternative ‚Sanierung oder Neubau‘. Die uns bekannte Geschichte von Zentralklinik-Planungen ist eine Geschichte kontinuierlicher Kostensteigerungen. Darauf verweist vor allem das bisher größte Projekt in Baden-Württemberg. Für zwei neue Zentralkliniken sowie einen Erweiterungsbau mit Sanierung im Landkreis Ortenau hatte die Firma Lohfert & Lohfert 2018 Gesamtkosten von 504 Mio. Euro errechnet – das war die Entscheidungsbasis des Landkreises für das Projekt. Ein Jahr später kam die Firma Teamplan auf 720 Mio. Euro. Unterschätzte Bau- und Modernisierungskosten wurden korrigiert, notwendig war ein erweiterter Bettenplan, nichtklinische Nutzungen in den stillgelegten Krankenhäusern kamen hinzu, Baukostensteigerungen bis zur Fertigstellung Ende der 2020er Jahre mussten berücksichtigt werden – so lagen schon 2019 die Kosten für das Gesamtprojekt bei gut 1,3 Mrd. Euro. 2021 war die Hälfte der prognostizierten Kostensteigerung schon ‚verbraucht‘, sonstige Steigerungen (wahrscheinlich auf ca. 1,5 Mrd. Euro) werden nur teilweise kommuniziert.4 Ähnlich die Geschichte der Baukostensteigerungen für die geplante Zentralklinik Georgsheil/ Uthwerdum (814 Betten), die drei zu schließende mittelgroße Krankenhäuser in Ostfriesland ersetzen soll. Binnen drei Jahren wuchsen die veranschlagten Kosten von 250 Mio. Euro auf 500 Mio. (Herbst 2021) und dann auf 720 Mio. Euro (Feb. 2022)5.
Auch Grundsanierungen von Krankenhäusern kennen Kostensteigerungen, aber diese sind besser beherrschbar, da weit früher als bei Groß-Neubauten begonnen werden kann – u.a. da man vor Ort in Ergänzung zu vorhandenen Infrastrukturen arbeiten und haushalten kann und im Konzept nach Bedarf beweglicher ist. Zudem können die Maßnahmen mit dem Personal abgestimmt werden, was sicherlich zu dessen Zufriedenheit beiträgt. Ein Beispiel hierzu: Das Kreiskrankenhaus Alsfeld hatte über Jahre hin für notwendige Investitionen in seinem 185-Betten-Haus nur „Mini-Zuschüsse“ vom Land Hessen erhalten – nach Krankenhausgesetz sind eigentlich alle Bundesländer zur vollen Finanzierung notwendiger Krankenhausinvestitionen verpflichtet6. Nach jahrelangen Diskussionen hatte sich der Vogelsbergkreis im Januar 2021 für einen Neubau entschieden – Kosten 65 Mio. Euro, gegenüber 70 Mio. Kosten einer Grundsanierung. Vom Land kommen ein Kredit (!) von 13 Mio. Euro und jährliche 1,2 Mio. Euro Pauschal-Investitionsförderung. Die Neubaukosten sind bis Januar 2022 auf 98 Mio. Euro gestiegen, Ursache: „explodierende Baupreise“, aber auch ein erhöhter Platzbedarf; hinzu kommen Instandhaltungskosten von 10 Mio. und Planungskosten von 4,8 Mio. Euro. Nun kehrt der Kreis zur Sanierung zurück plus einem Ergänzungsbau; der Kostenrahmen von 65 Mio. Euro ist bindend.7
Es wäre gut, wenn im Gutachten, neben den mehr oder – meist – minder ertragreichen Prognosen (s. Teil 2 und 6) auch Prognosen der Krankenhaus-Baukosten gebracht worden wären, die Lohfert & Lohfert sicher in seinem reich ausgestatteten Datenschrank hat.
Ein letzter Punkt: Für das Krankenhaus Stühlingen wird alles offen gelassen, Bau und Ausstattung werden freilich (S. 101) sehr negativ bewertet, hier erscheinen die aufgeführten Sanierungskosten (s.o.) wiederum relativ mäßig. Eine Schließung dort ist schon im Gespräch8. Sie würde für 14.000 Einwohner der Landkreise Konstanz und Waldshut und für Rettungseinsätze zu Fahrzeiten von mehr als 30 Minuten in das nächste Krankenhaus führen9. Hier ist eine Einigung zwischen beiden Landkreisen nötig, die angesichts der mäßigen Sanierungskosten (allerdings müsste die Wiedereinrichtung einer Notaufnahme einbezogen werden) und des Gesamtvolumens des Vorhabens machbar erscheint.
Problem 4: Die behaupteten Probleme von Doppelstrukturen werden im Gutachten nicht belegt. Damit fällt eine zentrale Begründung für die geforderte Schließung weg.
Das Gutachten geht auf mehreren Seiten auf das Stichwort Doppelstrukturen ein. Dabei behauptet es, dass die jeweiligen Betriebsgrößen der einzelnen Abteilungen nicht wirtschaftlich sein können.10 Weiter führt das Gutachten aus, dass diese vergleichsweise kleinen Abteilungen neben den infrastrukturellen Defiziten die Haupttreiber des negativen Jahresabschlusses seien.11 Im Rahmen der Darstellung der drei Szenarien sollen diese Doppelstrukturen beseitigt werden.3
Auf keiner dieser Seiten werden diese Doppelstrukturen im Detail belegt. Beispielhaft wird auf den Seiten 12 und 712 im Zusammenhang der Linksherz-Katheter-Untersuchung auf solche Doppelstrukturen verwiesen. Dabei ist festzustellen, dass laut Klinikradar12 keine Doppelstrukturen, sondern notwendige, weil benötigte Strukturen vorhanden sind. In der Klinik Singen wurden danach aktuell 1.780 Fälle untersucht, in Konstanz 570. An allen Standorten werden ausreichend medizinische Untersuchungen durchgeführt, um genügend Expertise zu haben. Zudem sind Doppelstrukturen die logische Konsequenz einer wohnortnahen Versorgung. Im Gutachten dominiert die wirtschaftliche über die Patienten-orientierte Versorgung.
Bei der weiteren Betrachtung der medizinischen Fachbereiche, die die Kliniken anbieten, stellt sich heraus, dass die jeweiligen Bereiche innere Medizin, allgemeine und Viszeralchirurgie sowie die Gefäßchirurgie und zu guter Letzt Orthopädie und Unfallchirurgie diejenigen Bereiche sind die überall zu finden sind. Jeder dieser Bereiche hat aber einen besonderen Schwerpunkt. Der z.B. in Radolfzell der interdisziplinär bearbeitete Fachbereich Diabetologie mit Schwerpunkt Fußchirurgie ist hier zu erwähnen.
Zudem gibt es im Krankenhausplan einen Versorgungsauftrag, der ein breites und gutes Angebot der Kliniken zur Versorgung sicherstellen soll.14
Problem 5: Die Analyse der Verluste der Kliniken enthält Zahlen, die aus den veröffentlichten Jahresergebnissen nicht hervorgehen. Die zentrale Behauptung, ineffiziente Doppelstrukturen seien die Ursache für finanzielle Defizite, ist falsch.
Neben diesen nicht geklärten fachlichen Behauptungen von Doppelstrukturen ist die Behauptung, dass diese ineffizient seien und wirtschaftlich die Verluste verursachten, sachlich und betriebswirtschaftlich in keiner Weise in dem zugänglichen Gutachten belegt.
Doppelstrukturen sind nicht vom Grundsatz oder wegen ihrer Existenz ineffektiv. Im Gegenteil, in einem Zentralklinikum gibt es nur eine Struktur, die aber das doppelte Aufkommen, wenn nicht sogar mehr, mit nur einer Struktur bedienen muss. Das ist nicht effizienter, sondern langwieriger (Wartezeiten) und ggf. dann auch tödlich. Grundsätzlich beschreibt der Begriff ‚effizient‘ ein fixes Ergebnis, dass dann nur einen kleinen Aufwand benötigt oder bei einem festen Aufwand das bessere Ergebnis liefert. Beim möglichen Herzinfarkt ist das fixe Ergebnis der „gerettete“ Mensch. Dabei ist nicht entscheidend wie viel Aufwand es zur Rettung bedarf, sondern jeder Aufwand dafür ist richtig. Einen feststehenden Aufwand gibt es dazu allenfalls im Durchschnitt, der Aufwand zur Rettung des Patienten ergibt sich aus den Umständen des Einzelfalls .15
Der ökonomische Ansatz (Kosten zu sparen und damit vermeintlich mehr Gewinn zu erwirtschaften) greift hier zum einen viel zu kurz und beseitigt bewusst den humanitären Aspekt der Medizin. In einem Zentralklinikum würde dann mit weniger Personal und nur bedingt den doppelten Sachmitteln, die doppelte Zahl oder mehr an hilfesuchenden Menschen zu behandeln sein.
Das nächste Argument, diese ineffizienten Doppelstrukturen seien der Haupttreiber des negativen Jahresergebnisses, ist falsch. Unsere Analysen der Jahresergebnisse von 2016 bis 2020 haben eindeutig belegt, dass die operativen Ergebnisse der Kliniken durchgängig positiv waren.
Auch die auf den Seiten 47 – 59 grafisch drastische Darstellung der betriebswirtschaftlichen Entwicklungen und vor allem der Prognose sind sehr eindimensional. Zwar wird auf Einmaleffekte hingewiesen. Diese werden aber nicht dargestellt, wahrscheinlich, da sie ein völlig anderes Bild der Ergebnisse 2019 und 2020 ergäben. Die Prognose ist nur grafisch dargestellt aber mit keinen Zahlen belegt.
Folgende Kennzahlen belegen demgegenüber die durchgängig positiven Leistungen der MitarbeiterInnen.
Seit 2016 steigen die Umsatzerlöse, kontinuierlich steigen die Erlöse aus KHG.
Das Betriebsergebnis vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen, bekannter als EBITDA ist seit Jahren positiv.
Die Wertschöpfung16 als Ausdruck der Leistung der MitarbeiterInnen ist seit 2016 kontinuierlich gestiegen und ist mit einem Wert von 200 Mio. € in 2020 sehr hoch. Damit haben im Übrigen die MitarbeiterInnen (in Vollkräfte umgerechnet) einen Wertschöpfungsbeitrag in 2020 von durchschnittlich 57.000 € erwirtschaftet. Demgegenüber kosten sie den Verbund rund 53.000 €.
Daraus hat sich auch der Substanzwert17 der Kliniken (Sachwert der Kliniken zuzüglich der damit erwirtschafteten Wertschöpfung) deutlich positiv gesteigert und liegt in 2020 mit einem Wert von rund 310 Mio. € auf einem hohen Niveau.
Die letzte Kennzahl zeigt ebenfalls die operative Leistungsfähigkeit des Verbundes. Im Vergleich zu den durchschnittlichen Gesamtkosten der Kliniken nach dem statistischen Bundesamt liegt der Verbund bis auf 2019 in den Gesamtkosten unter diesen Durchschnittswerten. Damit wird deutlich, dass die auf der Seite 55 beschriebenen Kosten zwar gestiegen sein mögen, aber immer noch unter dem Durchschnitt aller Krankenhäuser in Deutschland liegen.
Der ausgewiesene buchhalterische Verlust des Verbundes ist im Wesentlichen durch sogenannte buchhalterische Risikoabwägungen, sowie Abschreibungen auf eigenfinanzierte Investitionen zurückzuführen.
Diese Kennzahlen sprechen eine deutlich andere Sprache als die von dem Gutachten behaupteten sogenannten Haupttreibern der negativen Jahresergebnisse.
Problem 6: Die arbeitsorientierte betriebswirtschaftliche Bewertung zeigt deutlich, dass die ausgewiesenen Fehlbeträge im wesentlichen durch Einmaleffekte und buchhalterische Risikoabwägungen und nicht durch Doppelstrukturen oder andere angebotene ausdifferenzierte medizinischen Leistungen verursacht sind.
Bei den Begrifflichkeiten der „Clusterung von DRG-Kodes“ und der Marktdurchdringung fehlen medizinisch-fachliche Aspekte. Beide Begriffe liegen einer Wettbewerbsanalyse zu Grunde , deren Hauptziel die Erreichung einer Marktmacht durch Verdrängung von Marktteilnehmern ist. „Der Cluster-Ansatz“ ermöglicht Budgetierung und Planung mit DRG. Die Messung von Kosten und Erlösen auf Basis einer diagnosebezogenen Gruppe (DRG) ermöglicht es Gesundheitsmanagern, Produktlinien zu definieren, Marktanteile zu identifizieren und die Auswirkungen von Fallmix und Arztverhalten auf die Rentabilität zu untersuchen. Es ermöglicht auch Behörden, den Bettenbedarf vorherzusagen und Anträge auf Bedarfsbescheinigungen zu bewerten.“18
Klarer kann der Versuch der Kapitalisierung bzw. Ökonomisierung des Gesundheitswesens nicht formuliert werden. Da Lohfert & Lohfert bereits in NRW verantwortlich für die Einführung von sogenannten Leistungsgruppen19 der DRG ist, verwundert es nicht, dass sie diese neue Gruppierung von DRG auch hier einführen. Dies widerspricht aber klar der aktuellen Gesetzeslage der Finanzierung der Krankenhäuser in Baden-Württemberg.
Es ist bezeichnend dass L&L den Begriff der sogenannten Marktdurchdringung20 an den Anfang des Gutachtens stellt. Damit ist ihre Ausrichtung für die Gesundheitsversorgung geklärt: Gesundheit ist ein Produkt, das sich auf einem Markt behaupten muss. Marktdurchdringung bedeutet in diesem Sinne eine unternehmerische Wachstumsstrategie . Dazu müssen die Marktanteile ihrer Produkte (Fallzahlen) erhöht werden, oder solche Produkte an den Markt gebracht werden, die die höchste Rendite versprechen. In der Automobilindustrie sind das SUVs und im Gesundheitswesen des DRG-Zeitalters, die Fälle, die die höchsten Bewertungsrelationen haben. Beispiel Herzinfarkt. Der Marktanteil (Fallzahlen) und die Zuordnung ertragreicher Behandlungen sollen für die Zentralklinik von gesteigert werden.
Bei der Frage der fachspezifischen Ausrichtung im Gutachten, an der es medizinisch substanziell werden könnte, bei der Frage der fachspezifischen Ausrichtung für die Zukunft bleibt das Gutachten eher nebulös. So wird auf der Seite 81 die Clusterung nur angedeutet aber nicht im Detail dargestellt. Bei der Darstellung der möglichen zukünftigen Leistungsaufteilune auf S. 22 wird deutlich, dass am neuen Zentralklinik-Standort die besonders ertragreichen Behandlungen konzentriert werden sollen. Dies geschieht auf Kosten der anderen Standorte. Diabetologie und Rheumatologie sind heute keine Gebiete mehr, für man eine wesentliche stationäre Versorgung benötigt. Pneumologie ist kleines Fachgebiet. Das bedeutet die Bedeutungslosigkeit der Inneren Medizin in Konstanz. Auch bei „breiter Notfallversorgung“ wird die Klinik mit internistischen Notfällen kaum mehr angefahren, allenfalls mit Bagatellen wie Exsikkose bei geriatrischen Patienten, die die Zentralklinik nicht haben will. Unter DRG-Aspekten würde das Klinikum Konstanz wenig oder unrentabel.
Die auf den Seiten 71 bis 79 beschriebenen Versorgungsstrukturen des Landkreises Konstanz zeigen sehr gut auf, dass der Landkreis entsprechend des Versorgungsauftrages gut aufgestellt ist. Die wiederholt behauptete Ineffektivität der Doppelstrukturen wird in keiner Weise belegt. Weder welche Doppelstrukturen es sein sollen, noch werden irgendwelche Daten der Ineffektivität dargelegt.
Auch die in der Folge auf den Seiten 80 – 95 aufgezeigte sogenannte Marktanalyse ist gut aufbereitet; ihr Sinn erschließt sich aber nicht, weil es an Schlussfolgerungen fehlt. Zudem zeigt es die, für Krankenhäuser einer solchen Region, typische Leistungsverteilung. Diese sind aber nicht schädlich und schon gar nicht verantwortlich für die buchhalterisch negativen Ergebnisse.
Sonderaspekt: Semi-qualitative (S. 18) bzw. semi-quantitative (S. 131) Bewertung entlang verschiedener Kriterien.
Eine semi-qualitative Bewertung wird bei der Risikobewertung eingesetzt, wenn es mangels verwertbarer zahlenmäßiger Daten nicht möglich ist, das Risiko einzuschätzen. In den in diesem Gutachten gezeigten Szenarien werden keine Fakten, sondern Eintrittswahrscheinlichkeiten verwendet. Schon John Maynard Keynes und Joseph Schumpeter haben solche Methoden als unzureichend und als verfehlt betrachtet.
Diese auf S. 18 dargestellten Szenarien, Portfolio (semi-qualitativ) basiert im Wesentlichen auf Annahmen, die das gewünschte Ergebnis bereits vorwegnehmen und nicht auf gesicherten Fakten, sondern auf vermuteten, möglichen Entwicklungen. Im weiteren Verlauf des Gutachtens gibt es dazu keine weiteren Fakten.
Auf S. 31 folgt dann eine semiquantitative21 Bewertung der strukturellen bzw. besonderen Probleme des Hegau Bodensee Klinikums. Wie schon die Definitionen von semi- bzw. quantitativen Bewertungen ausdrücken, hat das Gutachten offenbar keine validen Daten die die Behauptungen z.B. auf Seite 131 belegen. Diese Behauptungen sind schlicht nur dazu da, das Ergebnis, eine Zentralklinik ist notwendig, herbei-zu-gutachten.
Die Aussage, dass das Klinikum Konstanz zu kleinteilige Fachabteilungsstrukturen mit vielen Schwerpunkten und einer geringen Leistungstiefe habe und dadurch ursächlich für die wirtschaftlichen Probleme sei, ist zum einen nicht belegt und typisch für die Art der Gutachten. Sie ist weiter ausschließlich aus der DRG-Logik und einer Konkurrenzideologie heraus entwickelt. Auch medizinisch ist die Behauptung einer sogenannten Ausdifferenzierung nicht haltbar. Diese Aussage wird von Beratungsfirmen wie Lohfert & Lohfert, KPMG, WMC, PWC, Roeder & Partner, Solidaris u.a. leider immer wieder wiederholt.
Die Erfahrung zeigt in vielen Fällen, dass die Ausdifferenzierung mit einer entsprechenden Kommunikation und interdisziplinären Zusammenarbeit deutlich effizienter für die MitarbeiterInnen und vor allem für die PatientInnen ist. Leider stößt dies immer wieder an die ökonomischen Grenzen des unsinnigen DRG-Systems. Andererseits haben wir die Erfahrung aus vielen Beratungsfällen, dass die MitarbeiterInnen und die PatientInnen eine solche interdisziplinäre Zusammenarbeit fordern.
Die Beschreibung für Singen, dass dort erhebliche bauliche und strukturelle Probleme vorlägen und das wiederum Treiber des Defizites sei, ist ebenfalls nicht nachvollziehbar. Der Aufwand für Instandhaltung / Sanierung ist jedoch ökonomisch und ökologisch sinnvoll und ist beileibe kein unkalkulierbarer Kostentreiber (vgl. darüber hinaus „Problem 3“). Zudem hält das Gutachten das medizinische „Angebot der Klinik“ für sinnvoll. Insbesondere die Darlegungen zu Radolfzell bestätigen, dass die spezialisierten Abteilungen dort funktionieren und wirtschaftlich tragend seien. Demgegenüber seien Chirurgie und Notaufnahme Defizitär. Beide Aussagen sind allerdings wieder nicht belegt und bedürfen der Prüfung, sind aber wiederum kein Kriterium die Klinik für eine Zentralklinik zu schließen.
1 https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2754/Mm-R_2021-12-16_iK-2022-01-01.pdf , S. 9ff
2 https://www.glkn.de/media-glkn/docs/Aktuelles/GLKN-Stark-in-die-Zukunft/PM046_220311_Gesundheitsverbund_Landkreis_Konstanz_macht_sich_stark_fuer_die_Zukunft.pdf
3 https://www.gemeingut.org/?s=Krankenhausschlie%C3%9Fungen+als+Prozess
4 https://ortenau2030.de/ – Broschüre Agenda 2030, S. 17; https://www.lahrer-zeitung.de/inhalt.neubau-der-ortenauer-kliniken-explodierende-baukosten-fressen-puffer-auf.762b7dcc-7599-4ce0-a175-eccf6dde1589.html (18.2.22)
5 https://www.ndr.de/nachrichten/niedersachsen/oldenburg_ostfriesland/Zentralklinik-in-Ostfriesland-soll-nun-720-Millionen-kosten,zentralklinik124.html (25.2.2022); https://osthessen-news.de/n11662311/landrat-goerig-einen-kompletten-krankenhaus-neubau-wird-es-wohl-nicht-geben.html (21.1.22)
6 Der interviewte Landrat verweist in diesem Zusammenhang auf 500 Mio. Euro, die dem privatisierten Uniklinikum Gießen-Marburg zugesagt wurden. Im Land Hessen stagnierten die KHG-Investitionsfördermittel zwischen 2004 und 2019 ungeachtet zwischenzeitlicher Preissteigerungen; dennoch verzeichnet es, als einziges Land neben Schleswig-Holstein (+4,1%), von 1991 auf 2020 ein reales Wachstum der Fördermittel von +4,9% wegen Steigerungen 1992 bis 1999. Baden-Württemberg lag 2020 real immer noch um -14,2% unter dem Niveau von 1991, deutliche Erhöhungen gab es (absolut) nur von 2013 bis 2016 (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Hg.: Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern 2020, Stand: April 2021; Berlin, S. 82 u. 115f.)
7 https://www.giessener-allgemeine.de/vogelsbergkreis/wird-krankenhaus-neubau-13957576.html (28.1.21)
8 https://www.badische-zeitung.de/die-klinik-hat-kaum-chancen–211980378.html abger 24.4.2022
9 https://www.gkv-kliniksimulator.de/downloads/simulation1/Kurzbericht_GVE_2021_303403.pdf
10 Vergl. S. 12, S.20, S. 74 (Wiederholung der S. 12); S. 139 (Wiederholung der S. 20
11Vergl. S. 25
13 https://klinikradar.de/herzkatheteruntersuchungen/kliniken/baden-wuerttemberg/, geladen am 24.04.2022
14 Vergleiche S. 42
15 Leider bewertet das DRG-System dies nicht adäquat und die Erlöse liegen weit häufig unter den benötigten Erlösen.
16 Die hier angewandte arbeitsorientierte Kennzahl Wertschöpfung betrachtet die Leistungen der MitarbeiterInnen an Hand der in der GuV ausgewiesen Daten, Erlöse abzüglich der Vorleistungen (Material), abzüglich der sonstigen betrieblichen Aufwendungen und der Zinsaufwendungen.
17 Die arbeitsorientierte Kennzahl Substanzwert nutz die Kennzahl zur Bewertung der Entwicklung des Unternehmenswertes durch den Einsatz von Sachmitteln (abzüglich der Schulden der Klinik) und der Leistung der MitarbeiterInnen. Hierbei wird kein fiktiver Wert eines möglichen zukünftigen, geschätzten Firmenwertes, sondern die reale und berechnete Wertschöpfung der MitarbeiterInnen eingesetzt.
18 Vergleiche dazu: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10310693/ , geladen am 22.04.2022
19 Die hier angedeuteten Leistungsgruppen dienen ausschließlich der ökonomischen Bewertung von DRG und nicht der Sicherung der Bedarfe der Bevölkerung
20 Vergl. S. 13
21 Noch einmal ein Hinweis dazu: Semiquantitativ bezeichnet einen Test, der unspezifischer als ein quantitativer Test ist, dessen Ergebnisse in Zahlenwerten ausgedrückt werden. Die möglichen Ergebnisse eines semiquantitativen Tests werden in mehrere Gruppen wie: gering, mittel, hoch eingeteilt.
Die quantitativen Verfahren der Wirtschaftlichkeitsuntersuchung dienen der Bewertung und Entscheidungsfindung, wenn die finanziellen Auswirkungen alternativer Maßnahmen mengenmäßig bezifferbar sind.